Chirurgie des tumeurs cutanées
DÉFINITION
Les tumeurs (ou lésions) cutanées sont des taches ou des excroissances de peau de taille, de forme et de couleur variables. Elles peuvent se situer sur l'ensemble de la face ou du corps.
Chaque type cellulaire contenu dans la peau est capable de se transformer en tumeur bénigne ou maligne.
Il existe donc un grand nombre de tumeurs cutanées, allant du simple « grain de beauté » à la tumeur très rare.
Elles peuvent apparaître au cours de la vie ou être présentes dès la naissance.
Elles sont le plus souvent diagnostiquées par un dermatologue ou par votre médecin traitant qui demande à un chirurgien plasticien d'en réaliser l'exérèse.
OBJECTIFS
En ce qui concerne les tumeurs cutanées, on peut distinguer trois cas de figure : les tumeurs bénignes, douteuses, et malignes.
TUMEURS BENIGNES :
Certaines lésions initialement bénignes (comme certains « grains de beauté » ou naevus) peuvent parfois se transformer et évoluer vers la malignité. Il est donc logique de les enlever préventivement.
D'autres lésions purement bénignes peuvent être retirées parce qu'elles sont gênantes, soit du fait de frottements ou d'irritations, soit pour des raisons purement esthétiques.
Parmi les tumeurs bénignes on retrouve le plus fréquemment :
- Les tumeurs mélaniques :
lI s'agit de lésions extrêmement fréquentes. lI en existe différentes formes comme les éphélides appelées aussi « tâches de rousseur » qui sont liées à l'exposition solaire. Les lentigos sont presque similaires sauf qu'ils sont présents toute l'année. Les naevus appelés aussi « grains de beauté » peuvent être présents à la naissance ou apparaître tout au cours de la vie. Ils peuvent toucher toutes les parties du corps.
- Les tumeurs de l'épiderme :
Les plus fréquemment retrouvées sont les verrues séborrhéiques (ou kératoses séborrhéiques). Elles apparaissent souvent après quarante ans. Elles ont un aspect verruqueux, sont brunes et plus ou moins pigmentées.
Les kératoses (ou kératoses actiniques) sont de petites tâches brunes ou rouges situées dans des zones exposées au soleil. Elles peuvent dégénérer en cancer.
Certaines infections virales peuvent toucher l'épiderme comme les papillomes viraux responsables de l'apparition de verrues (planes, vulgaires, plantaires), de condylomes (ano-génitaux) ou encore de molluscum contagiosum.
- Les tumeurs annexielles :
lI s'agit de lésions développées aux dépens des annexes de l'épiderme (poils et glandes) . Les plus fréquemment retrouvées sont les kystes. lI existe plusieurs entités de kystes comme les kystes sébacés, les kystes épidermiques et grains de milium du visage ou encore les kystes trichilemnaux du cuir chevelu (loupes). lI existe d'autres lésions mais de survenue encore plus rare : kératoacanthome, pilomatricome, tricho-épithéliome...
- Les tumeurs du tissu conjonctif :
Elles se développent à partir du tissu conjonctif, des vaisseaux, des nerfs, de la graisse, des muscles contenus dans la peau. Elles sont là encore très nombreuses.
On retiendra principalement les fibromes, histiocytofibromes et les molluscum pendulum.
Parmi les lésions vasculaires, on retrouve les angiomes. Le botriomycome est une lésion conjonctivo-vasculaire très fréquente dont le point de départ est souvent une petite plaie inflammatoire.
Les lipomes sont des tumeurs graisseuses très fréquentes. Ils peuvent être uniques ou multiples.
Les neurofibromes sont des tumeurs nerveuses ; lorsqu'ils sont multiples, ils doivent faire évoquer une maladie de Recklinghausen.
Les xanthélasmas sont des dépôts lipidiques souvent retrouvés au niveau des paupières.
TUMEURS DOUTEUSES :
Le simple examen visuel d'une lésion ne permet pas toujours d'affirmer sa nature bénigne ou maligne.
Dans ce cas, l'ablation chirurgicale va avoir pour but de soumettre la lésion à un examen anatomopathologique (au microscope) qui seul sera en mesure d'affirmer le diagnostic et la bénignité ou malignité.
Toutes les tumeurs bénignes précédemment citées peuvent entrer dans cette catégorie dès lors que leur aspect, forme ou situation sont inhabituels. On retiendra dans cette catégorie tout particulièrement les tumeurs mélaniques notamment lorsqu'elles sont très larges et présentes dès la naissance, ou sont Asymétriques, à Bords irréguliers, de Couleur inhomogène, de Diamètre > 6mm ou Evolutives (règle « ABCDE »).
En effet elles peuvent se transformer ou poser un problème diagnostique avec le mélanome malin. De la même façon, il est recommandé de les retirer dès lors que leur situation anatomique peut poser un problème de surveillance (région plantaire, dos, muqueuse buccale ou génitale, conjonctive, cuir chevelu).
TUMEURS MALIGNES :
La chirurgie est le seul traitement permettant une guérison complète des tumeurs malignes de la peau, c’est pourquoi les cancers doivent être retirés au stade le plus précoce possible.
Chaque lésion sera envoyée pour analyse au laboratoire d’anatomopathologie afin de confirmer sa nature maligne et de savoir si l’exérèse a été réalisée en totalité.
Il en existe trois formes principales :
- Les carcinomes basocellulaires : cancers les plus fréquents. Ils surviennent généralement chez des personnes à peau blanche, en moyenne après 45 ans. Leur principal facteur de risque est l'exposition solaire notamment pendant l’adolescence. Ils touchent la face et le cou dans plus de 80% des cas. Leur évolution est purement locale, sans métastase, mais une évolution négligée peut aboutir à des mutilations importantes surtout quand la tumeur se situe à proximité des yeux, du nez, de la bouche ou des oreilles. Habituellement le chirurgien retire la lésion avec une marge de sécurité de 5 millimètres.
- Les carcinomes épidermoïdes : surviennent habituellement après 40 ans. Leur principal facteur de risque est l'exposition solaire tout au long de la vie. Ils apparaissent essentiellement sur les régions exposées au soleil (face, mains) et touchent aussi les muqueuses (buccale, anale ou génitale). Il y a un risque d'atteinte ganglionnaire et donc de métastase. Habituellement le chirurgien retire la lésion avec une marge de sécurité de 5 à 10 millimètres.
- Les mélanomes : le mélanome malin est beaucoup moins fréquent que les tumeurs précédentes. lI survient le plus souvent sur des peaux claires et l'exposition solaire durant l’enfance est un facteur de risque important. lI peut se présenter sous la forme d'une lésion pigmentée noire d'apparition récente survenant sur une peau saine. lI peut aussi survenir sur un « grain de beauté » pré-existant. Toutes les parties du corps peuvent être atteintes, y compris les muqueuses et les conjonctives. Lorsque le mélanome est confirmé, le traitement est essentiellement chirurgical et consiste à retirer la lésion avec des marges de sécurité assez larges (de 5mm à 2cm). La recherche d'une atteinte ganglionnaire peut être associée selon la procédure du ganglion sentinelle, sous anesthésie générale. En fonction de l'épaisseur initiale du mélanome et du statut ganglionnaire, un traitement complémentaire pourra être proposé (curage ganglionnaire, thérapie ciblée, immunothérapie).
- Les sarcomes : ce sont des tumeurs rares. Les présentations et localisations anatomiques sont diverses et variées. Le traitement est avant tout chirurgical. La radiothérapie et/ou la chimiothérapie peuvent être indiquées en complément du geste chirurgical.
PRINCIPES
L'exérèse chirurgicale doit enlever la lésion de façon complète avec souvent des marges de sécurité de peau saine retirée, avec analyse histologique systématique pour confirmer le diagnostic et confirmer le fait que la lésion ait été retirée en totalité. Cette analyse permet dans certains cas d'évaluer l'agressivité de la tumeur. Lorsqu'il s'agit d'une lésion de grande taille ou mal située ou si le caractère malin n’est pas formel cliniquement, votre chirurgien peut être amené à réaliser une biopsie première (prélèvement partiel) afin d'identifier la lésion. En effet, la technique chirurgicale et les procédés de reconstruction peuvent être différents en fonction du type de lésion.
Selon la taille et la situation de la tumeur, il existe plusieurs méthodes de réparation de la perte de substance.
lI convient de savoir que lorsqu'une intervention chirurgicale amène à traverser la peau, quelle que soit la technique utilisée pour recoudre celle-ci, elle se réparera en laissant une cicatrice qui ne peut pas disparaître totalement.
Les seules agressions infligées à la peau qui disparaissent sans laisser aucune cicatrice sont celles qui ne concernent que la partie la plus superficielle de la peau à savoir l'épiderme.
Dès qu'une incision traverse le derme c'est-à-dire la partie profonde de la peau, et quelle que soit la qualité du chirurgien et des soins prodigués, le geste chirurgical laissera derrière lui une cicatrice qui, certes, ira normalement en s'atténuant, devenant plus ou moins discrète, mais jamais totalement invisible.
En matière de tumeurs cutanées, il s'agit de retirer la lésion en totalité avec pour les lésions malignes une marge de sécurité dont l'ampleur dépend du type de lésion, et d'aboutir à une cicatrice aussi discrète que possible.
Le principe de base est l'ablation « en fuseau » suivie d'une suture directe par rapprochement des berges. L'intégration de la zone à enlever dans un fuseau est indispensable pour éviter la formation de replis inesthétiques aux extrémités de la cicatrice lors de la fermeture, mais aboutit à une cicatrice dont la taille est supérieure au diamètre de la lésion initiale. A ce sujet, il faut savoir que si le plus souvent, la cicatrice est plus grande que la lésion initiale, c'est que le fait d'allonger une cicatrice permet de diminuer la tension qui s'exerce sur chacune de ses berges et ainsi d'avoir à long terme le meilleur résultat esthétique possible, à condition que celle-ci suive les lignes de moindre tension cutanée.
Dans les cas où la taille de la lésion ou sa localisation rendent irréalisable une fermeture par suture directe, la couverture de la zone retirée sera assurée soit par une greffe de peau prélevée sur une autre région, soit par une plastie locale qui correspond au déplacement d'un lambeau de peau avoisinant afin que celui-ci vienne recouvrir la perte de substance cutanée.
La rançon cicatricielle de ce type de lambeau est bien sûr plus importante, mais, réalisé dans les règles de l'art, ses résultats esthétiques à terme sont toutefois souvent meilleurs que ceux d'une greffe. Le Dr David Ganon vous proposera ainsi une solution systématique de reconstruction en cas de suture impossible du fait d’une exérèse trop importante en taille.
AVANT L'INTERVENTION
Un interrogatoire suivi d'un examen de la lésion cutanée aura été réalisé par le Dr David Ganon afin de préciser la ou les possibilité(s) chirurgicale(s).
En cas d'anesthésie autre que purement locale, un bilan pré-anesthésique pourra être prescrit et une consultation pré-opératoire sera obligatoirement prévue avec le médecin anesthésiste au moins 48h avant la chirurgie et l'on vous demandera de rester à jeun (ne rien manger ni boire) 6 heures avant l'intervention.
Aucun médicament contenant de l'Aspirine ne devra être pris dans les 5 jours précédant l'intervention.
Aucun maquillage ni aucun bijou ou piercing ne devra être porté durant l'opération.
TYPE D'ANESTHESIE ET MODALITÉS D'HOSPITALISATION
Type d'anesthésie : trois procédés sont envisageables
- Anesthésie locale pure, cas le plus fréquent, où un produit analgésique est injecté afin d'assurer l'insensibilité de la zone à opérer,
- Anesthésie « vigile » (Anesthésie locale approfondie par des tranquillisants), durant laquelle vous pouvez rester éveillé(e) mais où vous serez relaxé(e) et dont il peut résulter une certaine amnésie de l'intervention. Elle peut être préférée pour des raisons de confort personnel ou pour la réalisation de certains lambeaux complexes, en particulier sur le visage,
- Anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement.
Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d'une discussion entre vous et votre chirurgien.
Modalités d'hospitalisation : les interventions sous anesthésie locale pure ne nécessitent pas une hospitalisation et peuvent être réalisées au Cabinet du Dr David Ganon.
Si l'intervention est prévue en Clinique ou à l'Hôpital, elle peut habituellement être pratiquée en externe, c'est-à-dire avec une entrée juste avant l'opération et une sortie juste après celle-ci, ou en ambulatoire, c'est-à-dire en hospitalisation de jour, avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance. L'hospitalisation traditionnelle, avec une nuit à passer sur place, est exceptionnelle pour ce type de chirurgie.
LES SUITES OPÉRATOIRES
On peut éventuellement constater un certain inconfort avec une sensation de tension sur la cicatrice, mais de véritables douleurs invalidantes sont rares. Les premiers jours il faudra éviter de « forcer » sur la cicatrice. La prudence s'impose vis-à-vis des mouvements qui solliciteraient trop la zone opératoire, notamment certaines mimiques au niveau du visage.
Dans les heures qui suivent l'intervention, un petit suintement de sang (rouge) ou de lymphe (jaune) peut éventuellement venir légèrement tacher le pansement. Dans les 48 premières heures, la région opérée peut aussi parfois laisser apparaître un œdème (gonflement) et de petites ecchymoses (bleus) qui ne sont que transitoires. Des démangeaisons sont par ailleurs assez fréquentes durant la phase de cicatrisation. Toutes ces constatations ne sont pas inquiétantes et doivent être considérées comme des suites habituelles.
Les fils, quand ils ne sont pas résorbables, sont retirés entre le 5ème et le 15ème jour selon la zone opérée. La cicatrice pourra alors être massée selon les instructions de votre chirurgien.
Concernant l'évolution cicatricielle habituelle, il faut noter qu'initialement la cicatrice est souvent rouge ou rosée, puis qu'elle peut virer au brun et devenir fibreuse, indurée, avant de s'éclaircir et de s'assouplir après quelques semaines à quelques mois, le plus souvent en fait au-delà du troisième mois après l'intervention.
Concernant l'exposition au soleil, il est préférable d'éviter toute exposition et d'utiliser une protection type « écran total » durant un an et demi.
LE RESULTAT
Un délai d’un an est nécessaire pour apprécier l'aspect définitif de la cicatrice. lI faut bien comprendre que la cicatrisation reste un phénomène aléatoire dont la qualité ne peut en aucun cas être garantie. La parfaite maîtrise technique d'un chirurgien plasticien qualifié et spécifiquement formé à ce type d'intervention permet les plus grandes chances de faible rançon cicatricielle mais ne supprime pas cet aspect aléatoire.
lI est fondamental de contrôler régulièrement l'évolution et l'aspect de la cicatrice. C'est le seul moyen d'être sûr de repérer à temps d'éventuels troubles de la cicatrisation et de leur appliquer un traitement approprié.
PROBLÈMES POTENTIELS
Bien que tous les efforts soient mis en oeuvre au cours et au décours de l'intervention pour rendre les cicatrices les plus discrètes possibles, il arrive que la qualité de la cicatrisation ne soit pas à la hauteur des efforts consentis, et que les séquelles en résultant soient plus visibles que ce qui était espéré.
En effet, la cicatrisation est éminemment variable selon la personne, l'âge, les parties du corps, l’importance de l’exérèse, et les facteurs environnementaux. Ceci s'explique par le fait que le processus de cicatrisation mette en jeu des phénomènes assez aléatoires, parfois imprévisibles et incomplètement contrôlables.
A cet égard, il ne faut pas oublier que si c'est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice, elle, est le fait du (de la) patient(e). La survenue d'une cicatrice inesthétique doit toutefois être soumise à l’avis de votre chirurgien car elle peut conduire à envisager le recours à certains moyens thérapeutiques.
Après ablation d'une lésion cutanée maligne, l'examen anatomopathologique au microscope peut parfois conclure que la marge de sécurité à sa périphérie a été insuffisante et que la lésion, dont les limites sont parfois très floues et difficiles à déterminer précisément à l'œil nu, n'aurait donc pas été enlevée en totalité ou avec une marge de sécurité suffisante afin de garantir le plus faible risque de récidive. Une reprise chirurgicale visant à enlever l'éventuel reliquat tumoral ou bien pour passer plus à distance de l'ancienne lésion est alors la plupart du temps indispensable.
Même si l'ablation d'une lésion a été jugée complète, y compris par l'examen anatomopathologique, on peut parfois assister, même des années après, à une « récidive » locale de la lésion. Ceci s'explique par le fait que certaines lésions sont « plurifocales », c'est à dire qu'elles présentent plusieurs bourgeons de développement dont certains peuvent être minimes, non décelables lors de la première intervention, et non contigus à la lésion principale. Ils peuvent donc être initialement épargnés et ensuite se développer pour leur propre compte. L’intérêt de réaliser l’exérèse emportant des marges de peau saine aux alentours de la lésion visible est justifié par ce phénomène.
COMPLICATIONS
La chirurgie oncodermatologique correspond à des interventions « de surface » qui ne concernent que la peau, la graisse, voire le muscle, et ne sont donc pas très « lourdes ». Elles comportent toutefois, comme tout acte médical si léger soit-il, un certain nombre d'incertitudes et de risques. Cet acte reste notamment soumis aux aléas liés aux tissus vivants dont les réactions ne sont jamais entièrement prévisibles.
En choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé spécifiquement à ce type de techniques, comme le Dr David Ganon, vous limitez ces risques, sans toutefois les supprimer complètement.
Heureusement, les complications significatives sont exceptionnelles à la suite d'une intervention de chirurgie cutanée réalisée dans les règles. En pratique, l'immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patient(e)s sont pleinement satisfait(e)s de leur opération.
Pour autant, et malgré leur rareté, vous devez être informé(e) des complications possibles :
En ce qui concerne les complications de l'anesthésie vigile ou générale, lors de la consultation préopératoire obligatoire, le médecin anesthésiste informera lui-même le (la) patient(e) des risques. Il faut savoir que l'anesthésie, quelle qu'elle soit, induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles. Toutefois, en ayant recours à un anesthésiste-réanimateur compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, les risques encourus sont devenus statistiquement très faibles. lI faut en effet garder à l'esprit que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé,
En ce qui concerne les complications chirurgicales, et ce malgré leur rareté, vous devez être informé(e) de la potentielle survenue de :
- Saignements : ils peuvent survenir même quelques jours après l'intervention. Ils sont habituellement faciles à contrôler,
- Hématomes : la plupart du temps sans gravité, ils peuvent justifier d'être évacués s'ils sont trop importants,
- Infection : elle peut être liée à une forme d'intolérance aux fils de suture ou être favorisée par la présence d'un petit hématome. Elle se manifeste par une douleur et une intense rougeur locale avec écoulement purulent. Le recours à des antibiotiques et à de simples soins locaux permet de résoudre le problème,
- Lâchage de suture : iI peut résulter des deux précédentes complications ou être la conséquence d'une forme d'intolérance aux fils. lI est plus fréquent chez les fumeurs(ses). lI se traite avec des soins locaux mais va retarder la cicatrisation. lI peut engendrer un certain élargissement de la cicatrice, souvent moins important à terme que ce qui était imaginé au départ,
- Nécrose cutanée : il s'agit d'une mortification de la peau par défaut d'apport sanguin. Elle est exceptionnelle et ne se rencontre que dans les cas de tension extrême sur les berges de la cicatrice ou lors de la réalisation de certains lambeaux. Elle peut parfois venir compliquer un hématome ou une infection. Elle est nettement favorisée par le tabagisme. Elle compromet le résultat esthétique,
- Défaut de prise de greffe : la réussite d'une greffe n'est jamais certaine à 100%. On peut donc parfois assister à une nécrose, la plupart du temps partielle, de la greffe avec troubles de la cicatrisation et séquelles esthétiques en résultant,
- Anomalies de cicatrisation : au-delà des cicatrices inesthétiques déjà évoquées, on pense surtout aux redoutables mais rarissimes cicatrices « chéloides » vraies, dont le traitement est très spécifique,
- Blessure de nerfs avoisinants : le plus souvent ce sont les filets nerveux sensitifs qui sont concernés, aboutissant alors à des troubles localisés de la sensibilité (anesthésie, fourmillements...). Exceptionnellement au niveau de la face, il peut s'agir d'une branche motrice, aboutissant à une paralysie partielle de la partie du visage concernée (par exemple la moitié du front). Heureusement la plupart du temps ces troubles sont transitoires et disparaissent spontanément en quelques semaines. Votre chirurgien vous aura prévenu(e) des risques spécifiques s’appliquant à votre situation en consultation préopératoire.
Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu'une intervention chirurgicale comporte toujours une part d'aléas.
Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié, comme le Dr David Ganon, vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requise pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.
LA QUESTION DU TABAC
Les données scientifiques sont unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale. Ces effets sont multiples et peuvent entrainer des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l'infection. Le tabac peut être aussi responsable de complications respiratoires ou cardiaques durant l'anesthésie.
Dans cette optique, la communauté des chirurgiens plasticiens s'accorde sur une demande d'arrêt complet du tabac au moins 1 mois avant l'intervention puis jusqu'à 1 mois après les soins de pansements terminés (6 à 8 semaines après l’intervention). La cigarette électronique doit être considérée de la même manière.
Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substituts nicotiniques pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également obtenir de l'aide auprès de Tabac-Info-Service (3989) pour vous orienter vers un sevrage tabagique éventuellement avec un tabacologue.